Norsk Skuespillerforbund
Welhavensgate 1, 0166 OSLO
Tlf: 21 02 71 90
nsf[at]skuespillerforbund.no

Søknadsskjema for Fahlstrøms fond

Alma og Johan Fahlstrøms fond er slått sammen med Harald Otto og hustrus fond samt Johannes Bruns hjelpefond. Stiftelsens formål er å yte hjelp til trengende medlemmer over 60 år, medlemmer under 60 år som pga sykdom eller ulykke har måttet slutte i skuespilleryrket eller medlemmers etterlatte i form av gravferdsstøtte. Støtten er behovsprøvet.

SØKNAD OM TILSKUDD

Navn: __________________________________________________

Adresse: _______________________________________________

Postnr og -sted: _________________________________________

Kontonummer: __________________________________________

Søknadsbeløp:___________________________________________


Formål: (Kryss av for det som er aktuelt)

Helsereise/ rekreasjonsopphold:

Begrunnelse:__________________________________________________

_____________________________________________________________


Gratis leie i Spaniahuset/ Villa Thalia

Bekreftet leieperiode: ____________________________________


Brensel/strøm e.l.:

Begrunnelse:__________________________________________________

_____________________________________________________________


Annet formål:

Hvilket formål:___________________________________________

Begrunnelse:_______________________________________________

_____________________________________________________________


Sted, dato:______________________________________________

Underskrift:__________________________________________________

HUSK Å VEDLEGGE KOPI AV LIGNINGSATTEST ELLER SELVANGIVELSE FOR SISTE ÅR, SAMT KOSTNADSOVERSLAG MED EVT. DOKUMENTASJON.

 

FAHLSTRØMS FOND

c/o NSF, Welhavensgt. 1, 0166 OSLO * Tlf: 21 02 71 90 * Fax: 21 02 71 91
Bankgiro NO91 8101 12 77233 * Org.nr. 977 128 129  * SWIFT:  DABANO22
nsf@skuespillerforbund.no * http://www.skuespillerforbund.no